Valoración de la calidad asistencial al traumatismo grave mediante comparación con estándares internacionales / Evaluation of quality of care in trauma patients using international scoring systems

OBJETIVO: Evaluar la capacidad de los modelos TRISS y PS14 para predecir la probabilidad de supervivencia en nuestro sistema de salud y población. DISEÑO: Desarrollamos un estudio observacional retrospectivo durante un periodo de 66 meses. ÁMBITO: El estudio se llevó a cabo en una UCI especializada en traumatología en un hospital urbano de alta complejidad. PACIENTES: Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores de 14 años con traumatismo grave (definido como ISS ≥ 16 y/o RTS < 12). VARIABLES DE INTERÉS: Se calculó el estadístico W (diferencia entre la mortalidad -hospitalaria o a los 30 días para los modelos TRISS o PS14 respectivamente- calculada y observada por cada 100 pacientes) y su nivel de significación para cada modelo. Se realizó un análisis por subgrupos. La calibración y discriminación se evaluaron por medio del test de Hosmer-Lemeshoy y cinturón GiViTI y curvas ROC respectivamente. RESULTADOS: Se incluyeron 1.240 pacientes. La supervivencia global al alta fue de 81,9%. El estadístico W para los modelos TRISS, TRISS2010 y PS14 fue respectivamente +6,72 (p < 0,01), +1,48 (p = 0,08) y +2,74 (p < 0,01). El AUROC para los citados modelos fue respectivamente 0,915, 0,919 y 0,914, sin que se encontraran diferencias significativas entre ellos. Tanto el test de Hosmer-Lemeshow como el cinturón de calibración GiViTI mostraron escasa calibración en los 3 modelos. CONCLUSIONES: Estos modelos son una herramienta adecuada para la evaluación de la calidad asistencial en una UCI de traumatismo. En nuestro centro las tasas de supervivencia fueron mayores de lo predicho por los modelos

OBJECTIVE: To evaluate the ability of the TRISS and PS14 models to predict mortality rates in our medical system and population. DESIGN: A retrospective observational study was carried out over a 66-month period. BACKGROUND: The study was conducted in the Trauma Intensive Care Unit (ICU) of a third level hospital. PATIENTS: All severe trauma patients (Injury Severity Score ≥ 16 and/or Revised Trauma Score < 12) aged > 14 years were included. Variables of interest: Medical care data were prospectively recorded. The "W" statistic (difference between expected and observed mortality for every 100 patients) and its significance were calculated for each model. Discrimination and calibration were evaluated by means of receiver operating characteristic (ROC) curves, and the Hosmer-Lemeshow test and GiViTI calibration belt, respectively. RESULTS: A total of 1240 patients were included. Survival at hospital discharge was 81.9%. The "W" scores for the TRISS, TRISS 2010 and PS14 models were +6.72 (P < .01), +1.48 (P = .08) and +2.74 (P < .01) respectively. Subgroup analysis revealed significant favorable results for some populations. The areas under the ROC curve for the TRISS, TRISS 2010 and PS14 models were 0.915, 0.919 and 0.914, respectively. There were no significant differences among them (P > .05). Both the Hosmer-Lemeshow test and GiViTI calibration belt demonstrated poor calibration for the three models. CONCLUSIONS: These models are suitable tools for assessing quality of care in a Trauma ICU, affording excellent discrimination but poor calibration. In our institution, survival rates higher than expected were observed

Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: farmaconutrientes, nutrientes específicos, fibra, simbióticos. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) / Recommendations for specialized nutritional-metabolic treatment of the critical patient: Pharmaconutrients, specific nutrients, fiber, synbiotics. Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC)

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Perfil de tromboelastometría rotacional (ROTEM) en una cohorte de asistolia no controlada / Rotational thromboelastometry (ROTEM) profile in a cohort of asystole donors

Introducción: La hipoperfusión juega un papel central en el shock, y es un desencadenante de la coagulopatía. El estudio del perfil ROTEM durante la parada cardíaca prolongada podría ofrecer nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la coagulopatía por shock. Objetivo: Describir el perfil de tromboelastometría rotacional en una cohorte de donantes en asistolia y determinar la incidencia de hiperfibrinólisis. Diseño: Cohortes prospectivo. Incluimos 18 pacientes ingresados tras parada cardíaca extrahospitalaria no recuperada. Se recopiló el primer ritmo cardíaco registrado, los tiempos de parada y los de asistencia. Al ingreso se realizaron test de coagulación convencional y ROTEM (EXTEM, APTEM, FIBTEM) en los 30min tras la obtención de la muestra. Ámbito: El estudio se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel incluido en un programa de donación en asistolia. Participantes: Pacientes en parada cardíaca extrahospitalaria no recuperada. Resultados: La mediana de edad fue de 50años y 14 de los participantes eran hombres (77,8%). La mediana de tiempo (rango intercuartílico) desde la parada hasta la obtención de muestras fue de 91min (75-104). Los resultados de la coagulación fueron: INR 1,25 (1,19-1,34), TTPA 55s (45-73) y fibrinógeno 161mg/dl (95-295). Los resultados del ROTEM (APTEM): CT 126s (104-191), CFT 247s (203-694). En 15 (83,3%) se cumplió el criterio de hiperfibrinólisis. También se observó mejoría del MCF en APTEM frente a EXTEM. Tiempos más prolongados se asociaron con niveles inferiores de fibrinógeno y un MCF FIBTEM inferior (p<0,05). Conclusiones: El análisis ROTEM mostró una profunda alteración en la formación del coágulo junto con alta incidencia de hiperfibrinólisis

Background: Hypoperfusion plays a central role in shock states, and has been proposed as a coagulopathy trigger. The study of the rotational thromboelastometry (ROTEM) profile during cardiac arrest could offer new insights to the role of hypoperfusion in coagulation during shock states. Outcome: To describe the ROTEM profile in a cohort of asystole donors and elucidate the incidence of hyperfibrinolysis. Design: A prospective observational study was carried out in 18 patients consecutively admitted to the ICU after out-of-hospital non-recovered cardiac arrest (CA). Initial rhythm and time between CA and admission were recorded. Conventional coagulation and ROTEM (EXTEM, APTEM, FIBTEM) tests were performed within 30minutes after blood sample collection. Scope: An asystole donor reference hospital. Participants: Patients admitted to the ICU after out-of-hospital non-recovered CA. Results: The median age was 50years, and 14 of the patients were men (77.8%). The time from CA to hospital admission expressed as the median (interquartile range) was 91minutes (75-104). The results of the routine tests were: INR 1.25 (1.19-1.34), aPTT 55s (45-73) and fibrinogen 161mg/dl (95-295). For the ROTEM APTEM assay the results were: CT 126s (104-191), CFT 247s (203-694). Hyperfibrinolysis criteria were recorded in 15 patients (83.3%). In addition, MCF improved in APTEM versus EXTEM. Prolonged CA times were associated to lower fibrinogen levels and lower values for MCF FIBTEM (P<.05). Conclusions: The ROTEM assays revealed severe alterations of the clot formation parameters and a high incidence of hyperfibrinolysis

Intensive care admission and hospital mortality in the elderly after non-cardiac surgery / Ingreso en cuidados intensivos y mortalidad hospitalaria en pacientes de edad avanzada tras cirugía no cardiaca

OBJECTIVE: To assess whether patient age is independently associated to Intensive Care Unit (ICU) admission after non-cardiac surgery. DESIGN: An observational cohort study of the Spanish subset of the European Surgical Outcome Study (EuSOS) was carried out. SETTING: Hospitals of the public National Health Care System and private hospitals in Spain. Intervention: None. PATIENTS AND METHODS: All patients over 16 years of age undergoing inpatient non-cardiac surgery in the participating hospitals during a 7-day period in the month of April 2011 were consecutively included. Main variables of interest: ICU admission rate, factors associated with ICU admission and hospital mortality were assessed using logistic regression analysis and fractional polynomial regression. RESULTS: Out of 5412 patients, 677 (12.5%) were admitted to the ICU after surgery. The adjusted odds ratio (95% confidence interval [CI]) for ICU admission was 1.1 (0.8-1.4) for patients aged 65-74 years, 0.7 (0.5-1) for patients aged 75-85 years, and 0.4 (0.2-0.8) for patients over 85 years, respectively. Age, ASA score, grade of surgery (minor, intermediate, major), urgent surgery, surgical specialty, laparoscopic surgery and metastatic disease were independent factors for ICU admission. Global risk-adjusted mortality was 1.4 (95% CI 0.9-2.2). The ASA score, urgent surgery, surgical specialty and diabetes were predictors of hospital mortality. CONCLUSIONS: Elderly patients (over 80 years) appear less likely to be admitted to ICU after non-cardiac surgery in Spanish hospitals. There was no significant association between age and postoperative mortality in this cohort

OBJETIVO: Evaluar si la edad del paciente se asociaba independientemente con el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tras cirugía no cardiaca. DISEÑO: Estudio observacional de cohortes del subgrupo español del European Surgical Outcome Study (EuSOS). Ámbito: Hospitales públicos y privados en España. Intervención: Ninguna. PACIENTES Y MÉTODOS: Pacientes consecutivos mayores de 16 años sometidos a cirugía no cardiaca con ingreso durante un periodo de 7 días del mes de abril de 2011. Variables de interés principal: Tasa de ingreso en la UCI, factores asociados con ingreso en la UCI y mortalidad hospitalaria, analizadas mediante regresión logística y regresión fraccional polinómica. RESULTADOS: De 5.412 pacientes, 677 (12,5%) fueron ingresados en la UCI tras la cirugía. La odds ratio ajustada (intervalo de confianza [IC] del 95%) de ingreso en la UCI fue de 1,1 (0,8-1,4) para 65-74 años, 0,7 (0,5-1) para 75-85 años y de 0,4 (0,2-0,8) para más de 85 años, respectivamente. La edad, el grado ASA, el grado de la cirugía (menor, intermedia, mayor), la cirugía urgente, la especialidad quirúrgica, la cirugía laparoscópica y la enfermedad metastásica fueron factores independientes de ingreso en la UCI. El riesgo global ajustado de mortalidad fue de 1,4 (IC 95%: 0,9-2,2). El grado ASA, cirugía urgente, especialidad quirúrgica y diabetes fueron predictores de mortalidad hospitalaria. CONCLUSIONES: En los hospitales españoles, los pacientes ancianos (más de 80 años) son menos propensos a ser ingresados en la UCI tras cirugía no cardiaca. En esta cohorte, la edad y la mortalidad hospitalaria no se asociaron significativamente

Mejora en la seguridad de un proceso clínico utilizando el análisis modal de fallos y efectos: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes críticos / Improvement of the safety of a clinical process using failure mode and effects analysis: Prevention of venous thromboembolic disease in critically ill patients

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Estimación de las necesidades de profesionales médicos en los servicios de medicina intensiva / Physician staffing needs in critical care departments

Los servicios de medicina intensiva se asocian a una alta complejidad asistencial y un alto coste monetario. Las recomendaciones sobre el cálculo de las necesidades de intensivistas adolecen de baja evidencia y favorecen un criterio estructural y asistencial (proporción médico/camas), lo que origina modelos reduccionistas. La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias constituyó una comisión técnica para redactar unas recomendaciones sobre la necesidad de intensivistas en los servicios de medicina intensiva. La comisión técnica definió 5 actividades: 1) asistencial; 2) actividades extra-UCI; 3) seguridad del paciente y gestión clínica; 4) docencia; y 5) investigación. Para cada actividad o categoría se crearon subcomités específicos que definieron criterios para cuantificar el porcentaje que supone cada tarea para los intensivistas por rango profesional. Para las actividades asistenciales dentro y fuera de la UCI, y también para las actividades docentes e investigadoras, se siguió un sistema cuantitativo del número de procedimientos o tareas por tiempos estimados. En relación con las actividades no instrumentales, más difíciles de evaluar en tiempo real, se siguió una matriz de ámbito/productividad, definiendo los porcentajes aproximados de tiempo dedicado por categoría profesional. Se elaboró una hoja de cálculo, modificando un modelo previo, atendiendo la suma de horas estipuladas por contrato. Las competencias exigidas van más allá de la asistencia intra-UCI, y no pueden calcularse bajo criterios estructurales. La metodología sobre 5 actividades, la cuantificación de sus tareas específicas y tiempos y la construcción de una hoja de cálculo generan un instrumento adecuado de gestión (AU)

Departments of Critical Care Medicine are characterized by high medical assistance costs and great complexity. Published recommendations on determining the needs of medical staff in the DCCM are based on low levels of evidence and attribute excessive significance to the structural/welfare approach (physician-to-beds ratio), thus generating incomplete and minimalistic information. The Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units established a Technical Committee of experts, the purpose of which was to draft recommendations regarding requirements for medical professionals in the ICU. The Technical Committee defined the following categories: 1) Patient care-related aspects; 2) Activities outside the ICU; 3) Patient safety and clinical management aspects; 4) Teaching; and 5) Research. A subcommittee was established with experts pertaining to each activity category, defining criteria for quantifying the percentage time of the intensivists dedicated to each task, and taking into account occupational category. A quantitative method was applied, the parameters of which were the number of procedures or tasks and the respective estimated indicative times for patient care-related activities within or outside the context of the DCCM, as well as for teaching and research activities. Regarding non-instrumental activities, which are more difficult to evaluate in real time, a matrix of range versus productivity was applied, defining approximate percentages according to occupational category. All activities and indicative times were tabulated, and a spreadsheet was created that modified a previously designed model in order to perform calculations according to the total sum of hours worked and the hours stipulated in the respective work contract. The competencies needed and the tasks which a Department of Critical Care Medicine professional must perform far exceed those of a purely patient care-related character, and cannot be quantified using structural criteria. The method for describing the 5 types of activity, the quantification of specific tasks, the respective times needed for each task, and the generation of a spreadsheet led to the creation of a management instrument (AU)

Soporte mecánico con membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA): evolución a corto y a largo plazo tras la retirada de la asistencia / Mechanical support with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO-VA): Short-term and long-term prognosis after a successful weaning

Objetivo: La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es un tipo de asistencia circulatoria que asocia elevada mortalidad. Sin embargo, superar la fase inicial de soporte mecánico no implica supervivencia ni a corto ni a largo plazo. Objetivo: describir las características y evolución de los pacientes con shock cardiogénico refractario (SCR) asistidos con ECMO veno-arterial (ECMO-VA) en un hospital con programa de trasplante cardíaco. Diseño: Estudio de cohortes y retrospectivo de centro único. Ámbito: UCI cardiológica de un hospital terciario. Pacientes: Un total de 46 pacientes asistidos consecutivamente con una ECMO-VA durante 6 años. Intervenciones: Análisis de la mortalidad hospitalaria tras la retirada del soporte mecánico, de la supervivencia global (SG) y de los factores asociados. Resultados: Quince pacientes (33%) fallecieron con la ECMO-VA y 31 (67%) sobrevivieron a su retirada tras un soporte de 8 días (RIC: 5-15); 14 pacientes fueron trasplantados. La mortalidad hospitalaria en estos pacientes fue del 32% (10/31) y se relacionó con: edad (p=0,001), SAPS-II (p=0,009), sangrado de cánulas (p=0,01), indicación de SCR post-IAM (p=0,001). Con una mediana de seguimiento de 27 meses (RIC: 11-49), seguían vivos el 91% de los pacientes que fueron dados de alta del hospital. La SG tras la retirada de la ECMO-VA se relacionó con el tipo de indicación (p=0,002), teniendo peor pronóstico los pacientes con SCR postinfarto. Conclusiones: En nuestra experiencia, la ECMO-VA es un tipo de asistencia mecánica que puede utilizarse en el manejo del SCR. Asocia una mortalidad precoz elevada, pero tras superar la fase hospitalaria la supervivencia de los pacientes es buena (AU)

Objective: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) affords mechanical circulatory assistance associated to high mortality. However, weaning from such mechanical support may not imply improved short- or long-term survival. This study describes the characteristics and evolution of patients with refractory cardiogenic shock (RCS) subjected to venoarterial ECMO (VA-ECMO) in a hospital with a heart transplant program. Design: A single-center, retrospective cohort study was carried out. Setting: The cardiovascular ICU of a tertiary hospital. Patients: Forty-six patients consecutively subjected to VA-ECMO over 6 years. Interventions: Hospital mortality after weaning from ECMO and overall survival (OS) were analyzed. Results: Fifteen patients (33%) died with VA-ECMO and 31 (67%) were weaned after 8 days of support (IQR: 5-15). Fourteen patients under went transplantation. Hospital mortality in these patients was 32% (10/31), and was associated to age (P=.001), SAPS II score (P=.009), cannulation bleeding (P=.01) and post-acute myocardial infarction RCS (P=.001). After a median follow-up of 27 months (IQR: 11-49), 91% of the patients discharged from hospital were still alive. Overall survival after weaning from assistance was associated to the type of cardiac disease (P=.002). Patients with RCS after acute myocardial infarction had a poorer prognosis. Conclusions: In our experience, VA-ECMO can be used as mechanical assistance in the management of RCS. The technique is associated to high early mortality, though the long-term survival rate after hospital discharge is good (AU)

Hemólisis y transfusión de concentrados de hematíes «viejos» en pacientes críticos / Hemolysis and transfusion of old packed red blood cells in critical patients

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Impact on patient outcome of emergency department length of stay prior to ICU admission / Impacto pronóstico de la duración de la estancia en el Servicio de Urgencias antes del ingreso en la UCI

OBJECTIVE: The favorable evolution of critically ill patients is often dependent on time-sensitive care intervention. The timing of transfer to the intensive care unit (ICU) therefore may be an important determinant of outcomes in critically ill patients. The aim of this study was to analyze the impact upon patient outcome of the length of stay in the Emergency Care Department. DESIGN: A single-center ambispective cohort study was carried out. SETTING: A general ICU and Emergency Care Department (ED) of a single University Hospital. PATIENTS: We included 269 patients consecutively transferred to the ICU from the ED over an 18-month period. INTERVENTIONS: Patients were first grouped into different cohorts based on ED length of stay (LOS), and were then divided into two groups: (a) ED LOS ≤5h and (b) ED LOS >5h. VARIABLES: Demographic, diagnostic, length of stay and mortality data were compared among the groups. RESULTS: Median ED LOS was 277min (IQR 129-622). Patients who developed ICU complications had a longer ED LOS compared to those who did not (349min vs. 209min, p < 0.01). A total of 129 patients (48%) had ED LOS >5h. The odds ratio of dying for patients with ED LOS >5h was 2.5 (95% CI 1.3-4.7). Age and sepsis diagnosis were the risk factors associated to prolongation of ED length of stay. CONCLUSIONS: A prolonged ED stay prior to ICU admission is related to the development of time-dependent complications and increased mortality. These findings suggest possible benefit from earlier ICU transfer and the prompt initiation of organ support

OBJETIVO: La evolución de los pacientes críticos se relaciona con intervenciones que dependen del tiempo. Por tanto, el momento de traslado de los pacientes graves a la UCI puede relacionarse con el pronóstico. El objetivo de este estudio fue analizar el impacto de la duración del ingreso en Urgencias sobre el pronóstico de los pacientes. DISEÑO: Estudio de cohortes ambispectivo de centro único. Ámbito: UCI polivalente y Servicio de Urgencias de un Hospital Universitario. PACIENTES: Un total de 269 pacientes ingresados en la UCI consecutivamente desde urgencias durante 18meses. INTERVENCIONES: Se agrupó a los pacientes en cohortes según la duración del ingreso en urgencias. Después se dividieron en 2 grupos: a)estancia en urgencias ≤5h, y b)estancia en urgencias >5h. VARIABLES: Demográficas, diagnóstico, estancia, mortalidad. RESULTADOS: Mediana de estancia en urgencias de 277min (RIC129-622). Los pacientes que desarrollaron complicaciones en la UCI tuvieron mayor estancia en Urgencias que aquellos sin complicaciones (349 vs. 209min, p < 0,01). Un total de 129 pacientes (48%) tuvieron un ingreso en urgencias >5h. La odds ratio para el fallecimiento hospitalario de los pacientes con un ingreso en urgencias >5h fue de 2,5 (IC del 95%, 1,3 a 4,7). La edad y la sepsis fueron los factores de riesgo asociados a la prolongación del ingreso en urgencias. Conclusiones Una estancia prolongada urgencias antes del ingreso en la UCI se relaciona con el desarrollo de complicaciones que dependen del tiempo y con la mortalidad. Estos hallazgos sugieren un beneficio del ingreso precoz en la UCI y del inicio de soporte orgánico sin retraso

Mejora en la seguridad de un proceso clínico utilizando el análisis modal de fallos y efectos: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes críticos / Improvement of the safety of a clinical process using failure mode and effects analysis: Prevention of venous thromboembolic disease in critical patients

OBJETIVO: Mejorar la seguridad del paciente crítico en la prevención de enfermedad tromboembólica venosa mediante metodología de la herramienta de seguridad del análisis modal de fallos y efectos. DISEÑO: Estudio de cohortes con serie contemporánea de enero de 2014 a marzo de 2015 en 4 fases: fase 1) previa al análisis modal de fallos y efectos; fase 2) desarrollo del análisis modal e implementación de las mejoras detectadas; fase 3) evaluación de los resultados, y fase 4) impacto tras introducción post-checklist. Ámbito: Pacientes hospitalizados en una UCI polivalente de adultos en un hospital de tercer nivel. PACIENTES: Ciento noventa y seis pacientes hospitalizados en UCI, mayores de 18 años, sin enfermedad tromboembólica al ingreso y sin haber recibido tratamiento anticoagulante previamente. INTERVENCIONES: Tras el análisis modal, se implementó un paquete de intervenciones: formación, instauración de protocolo y checklist, para incrementar las medidas profilácticas de enfermedad tromboembólica. Variables de interés: Indicación y prescripción de medidas profilácticas de trombosis venosa antes y después de la implementación de medidas resultantes del análisis modal de fallos y efectos. RESULTADOS: En la fase 1 se incluyeron 59 pacientes, 97 en la fase 3 y 40 en la fase 4, analizando el porcentaje de pacientes que recibieron tromboprofilaxis. Se desarrolló un análisis modal de fallos y efectos detectando errores potenciales, asociados a la ausencia de formación y de protocolos relacionados con la enfermedad tromboembólica. Se elaboró una campaña de sensibilización y formación del personal, así como la introducción del protocolo para la prevención de tromboembolismo venoso. La prescripción de medidas profilácticas aumentó en el grupo de la fase 3 (91,7 vs. 71,2%, p = 0,001). En el grupo post-checklist, la profilaxis fue prescrita en el 97,5% de los pacientes, aumentado la indicación de la doble profilaxis (4,7, 6,7 y 41%; p < 0,05). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones asociadas al incremento de medidas profilácticas. CONCLUSIONES: Tras el análisis modal de fallos y efectos, se objetivaron mejoras en la prevención de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico, por lo que consideramos que puede ser una herramienta útil para mejorar la seguridad de nuestros pacientes en diferentes procesos

OBJECTIVE: To improve critical patient safety in the prevention of venous thromboembolic disease, using failure mode and effects analysis as safety tool. DESIGN: A contemporaneous cohort study covering the period January 2014-March 2015 was made in 4 phases: phase 1) prior to failure mode and effects analysis; phase 2) conduction of mode analysis and implementation of the detected improvements; phase 3) evaluation of outcomes, and phase 4) (post-checklist introduction impact. SETTING: Patients admitted to the adult polyvalent ICU of a third-level hospital center. PATIENTS: A total of 196 patients, older than 18 years, without thromboembolic disease upon admission to the ICU and with no prior anticoagulant treatment. INTERVENTIONS: A series of interventions were implemented following mode analysis: training, and introduction of a protocol and checklist to increase preventive measures in relation to thromboembolic disease. Variables of interest: Indication and prescription of venous thrombosis prevention measures before and after introduction of the measures derived from the failure mode and effects analysis. RESULTS: A total of 59, 97 and 40 patients were included in phase 1, 3 and 4, respectively, with an analysis of the percentage of subjects who received thromboprophylaxis. The failure mode and effects analysis was used to detect potential errors associated to a lack of training and protocols referred to thromboembolic disease. An awareness-enhancing campaign was developed, with staff training and the adoption of a protocol for the prevention of venous thromboembolic disease. The prescription of preventive measures increased in the phase 3 group (91.7 vs. 71.2%, P=.001). In the post-checklist group, prophylaxis was prescribed in 97.5% of the patients, with an increase in the indication of dual prophylactic measures (4.7, 6.7 and 41%; P<.05). There were no differences in complications rate associated to the increase in prophylactic measures. CONCLUSIONS: The failure mode and effects analysis allowed us to identify improvements in the prevention of thromboembolic disease in critical patients. We therefore consider that it may be a useful tool for improving patient safety in different processes

Hemólisis tras la transfusión de concentrados de hematíes en pacientes con trauma grave / Hemolysis following red cell concentrate transfusion in severe trauma patients

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Análisis de los cambios en las prácticas de nutrición en UCI tras una intervención en el proceso / Analyze the nutritional management practices in Intensive Care (ICU) to detect the need for improvement actions

OBJETIVOS: Analizar las prácticas de tratamiento nutricional en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI) para detectar la necesidad de acciones de mejora. Reevaluar el proceso tras la implementación de las acciones de mejora. DISEÑO: Estudio observacional prospectivo en 3 fases: 1) observación; 2) análisis, elaboración de propuestas y su difusión; 3) análisis de la implantación. ÁMBITO: SMI de un hospital de alta complejidad. PARTICIPANTES: Adultos en UCI con previsión de nutrición artificial de más de 48 h. VARIABLES DE INTERÉS PRINCIPALES: Nutrición parenteral (NP), nutrición enteral (NE) (tipo, volumen eficaz medio, complicaciones) y ratio nutricional media. RESULTADOS: Participaron 229 pacientes (fase 1: 110; fase 3: 119). Tras el análisis de los resultados, se propusieron: incremento en uso y precocidad de NE, incremento en aporte proteico, monitorización de la eficacia nutricional y mayor indicación de NP complementaria. Las medidas fueron difundidas en reuniones específicas. Durante la fase 3 hubo más pacientes con NE (55,5 vs. 78,2%; p=0,001), sin diferencia significativa en el tiempo de inicio de NE (1,66 vs. 2,33 días), duración (6,82 vs. 10,12 días) o complicaciones (37,7 vs. 47,3%). La utilización de dietas hiperproteicas fue mayor en la fase 3 (0 vs. 13,01%; p < 0,05). El empleo de NP fue similar (48,2 vs. 48,7%) con tendencia al inicio más tardío en la fase 3 (1,25 ± 1,25 vs. 2,45 ± 3,22 días; p = NS). No hubo diferencias significativas en la ratio nutricional media (0,56 ± 0,28 vs. 0,61 ± 0,27; p = 0,56). CONCLUSIONES: Se incrementó la utilización de la NE y el aporte proteico sin apreciarse efectos sobre el resto de las medidas propuestas. Otros métodos parecen ser necesarios para la adecuada implantación de medidas de mejora

OBJECTIVES: To analyze the nutritional management practices in Intensive Care (ICU) to detect the need for improvement actions. Re-evaluate the process after implementation of improvement actions. DESIGN: Prospective observational study in 3 phases: 1) observation; 2) analysis, proposal development and dissemination; 3) analysis of the implementation. SETTING: ICU of a hospital of high complexity. PARTICIPANTS: Adult ICU forecast more than 48h of artificial nutrition. PRIMARY ENDPOINTS: Parenteral nutrition (PN), enteral nutrition (EN) (type, average effective volume, complications) and average nutritional ratio. RESULTS: A total of 229 patients (phase 1: 110, phase 3: 119). After analyzing the initial results, were proposed: increased use and precocity of EN, increased protein intake, nutritional monitoring effectiveness and increased supplementary indication NP. The measures were broadcast at specific meetings. During phase 3 more patients received EN (55.5 vs. 78.2%, P = .001), with no significant difference in the start time (1.66 vs. 2.33 days), duration (6.82 vs. 10,12 days) or complications (37,7 vs. 47,3%).Use of hyperproteic diets was higher in phase 3 (0 vs. 13.01%,P < .05). The use of NP was similar (48.2 vs. 48,7%) with a tendency to a later onset in phase 3 (1.25 ± 1.25 vs. 2.45 ± 3.22 days). There were no significant differences in the average nutritional ratio (0.56 ± 0.28 vs. 0.61 ± 0.27, P = . 56). CONCLUSIONS: The use of EN and the protein intake increased, without appreciating effects on other improvement measures. Other methods appear to be necessary for the proper implementation of improvement measures

Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica / Enteral nutrition in the hemodynamically unstable critically ill patient

El beneficio de la nutrición enteral en el paciente crítico ha sido demostrado en varios estudios, especialmente si esta es iniciada precozmente, en las primeras 24-48h de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y en la actualidad esta práctica es recomendada por las principales guías de práctica clínica. El inicio de nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica es una decisión controvertida, fundamentalmente debido al potencial riesgo de isquemia intestinal asociado a su empleo. Sin embargo, existen datos procedentes de estudios animales y de estudios observacionales en humanos que permiten plantear la hipótesis sobre su efecto beneficioso y seguridad. Son necesarios ensayos clínicos de intervención que establezcan una relación causa-efecto (AU)

The benefit of enteral nutrition in critically ill patients has been demonstrated by several studies, especially when it is started early, in the first 24-48h of stay in the Intensive Care Unit, and this practice is currently advised by the main clinical guidelines. The start of enteral nutrition is controversial in patients with hemodynamic failure, since it may trigger intestinal ischemia. However, there are data from experimental studies in animals, as well as from observational studies in humans that allow for hypotheses regarding its beneficial effect and safety. Interventional clinical trials are needed to confirm these findings (AU)

Profundizando en el conocimiento sobre el manejo del dispositivo para control de la eliminación fecal en el paciente crítico / To go in-depth in the knowledge of the device to control fecal elimination in the critical patient

OBJETIVO: Describir las características generales del paciente y del uso del dispositivo. Conocer presión del globo de retención (PGR) y factores relacionados. Identificar incidencia de fuga, recolocación y lesión perineal asociada al dispositivo (LAD) y factores relacionados. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional analítico longitudinal realizado en UCI polivalente, de junio a diciembre de 2010. La muestra incluyó portadores de Flexi-Seal ®. Se valoraron: características de pacientes y de uso del dispositivo, PGR, fuga y cantidad, recolocación y motivo, LAD, sedoanalgesia en perfusión(SAP), relajación en perfusión, posición, tipo sonda, modalidad ventilatoria(MV), presión intraabdominal(PIA), presión media intratorácica(PMI), PEEP, Glasgow, color-aspecto, consistencia y volumen de heces. Significación p < 0,05. RESULTADOS: Se incluyeron 21 pacientes, 52% varones, edad 54 ± 17años con 30 episodios de inserción, Flexi-Seal-Signal ® un 33%, permanencia 10 ± 8días, principal indicacion «diarrea más lesión piel» en un 33%, retirada «intolerancia y/o expulsión espontánea» en un 30%. PGR mediana (Me) = 40; RI (61-19) cmH2O. Factores asociados significativamente a mayor PGR: ausencia de SAP, decúbito prono, fuga, recolocación, Flexi-Seal ® convencional, MV, menor PEEP y PMI, color-aspecto y mayor PIA. Densidad de incidencia de fuga, recolocación y LAD 43, 30 y 2 casos/100días de sonda, respectivamente. Factores de riesgo de fuga y recolocación: mayor PGR, Glasgow y volumen de heces, menor PIA, MV, modalidad asistida-espontánea OR 2,5; IC (1,6-3,8) y OR 1,7 (1,1-2,7), ausencia SAP OR 3,3 (2,2-5,1) y OR 2,4 (1,5-3,8), relajación en perfusión OR 2,4 (1,4-3,9) y OR 1,8 (1,1-3,1), Flexi-Seal ® convencional OR 2,7 (1,7-4,1) y OR 2 (1,2-3,3), respectivamente. Factores de riesgo de fuga: color-aspecto, decúbito supino, menor PMI y PEEP. CONCLUSIONES: Monitorizar la PGR puede alertar sobre la aparición de fuga y necesidad de recolocación. Conocer los factores asociados a la PGR, fuga y recolocación permitirá desarrollar estrategias para descender su elevada incidencia, como puede ser la disminución de la PGR reduciendo el volumen de hinchado

OBJECTIVE: To describe the general characteristics of the patient and device use. To know retention balloon pressure (RBP) and related factors. To identify rate of leakage incidence, relocation and perineal damage due to the device (PSD) and related risk factors. MATERIAL AND METHODS: An analytical observational, cross-sectional study conducted in a polyvalent ICU from June-December 2010 was performed. The sample included Flexi-Seal ® carriers. Variables evaluated were patient and device use characteristics, RBP, leakage and quantity, relocation and reason, PSD, sedoanalgesia infusion, neuromuscular block, patient position, Flexi-Seal type catheter, ventilatory mode (VM), intra-abdominal pressure (IAP), mean intrathoracic pressure (MITP), PEEP, Glasgow, color-aspect, fecal consistency and volume. Significance P < .05. RESULTS: Twenty-one patients were included, 52% male, aged 54 ± 17 with 30 insertion episodes, Flexi-Seal-Signal ® 33%, 10 ± 8 days permanency, main indication 33% «diarrhea and injured skin»," 30% device removal «intolerance and/or spontaneous expulsion». Median (Me) PGR = 40; RI (61-19) cmH2O. Factors associated to higher PGR: SCI absence, prone-decubitus position, leakage, relocation, conventional Flexi-Seal ®, MV, lower PEEP and IMP, Color-aspect, higher MITP. Leakage, relocation and PSD incidence density 43, 30 and 2 cases/100 days of catheter, respectively. Leakage and relocation risk factors: higher PGR, Glasgow and fecal volume, lower MITP, MV, assisted-spontaneous mode OR 2.5 CI (1.6-3.8) and OR 1.7(1.1-2.7), absence SCI OR 3.3 (2.2-5.1) and OR 2.4 (1.5-3.8), absence neuromuscular block OR 2.4 (1.4-3.9) and OR 1.8 (1.1-3.1), Flexi-Seal® conventional OR 2.7(1.7-4.1) and OR 2 (1.2-3.3), respectively. Leakage risk factors: color-aspect, supine position, lower IMP and PEEP. CONCLUSIONS: Monitoring RBP may alert us about leakage presence and relocation need. Knowing associated risk factors to RBP, leakage and relocation would help to develop strategies to reduce their high incidence rate such as decreasing RBP by reducing inflated volume

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Introduction and methodology / Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introducción y metodología

The Recommendations for Specialized Nutritional Support in Critically-Ill patients were drafted by the Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) in 2005. Given the time elapsed since then, these recommendations have been reviewed and updated as a Consensus Document in collaboration with the Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SENPE). The primary aim of these Recommendations was to evaluate the best available scientific evidence for the indications of specialized nutritional and metabolic support in critically-ill patients. The Recommendations have been formulated by an expert panel with broad experience in nutritional and metabolic support in critically-ill patients and were drafted between October 2009 and March 2011. The studies analyzed encompassed metaanalyses, randomized clinical trials, observational studies, systematic reviews and updates relating to critically-ill adults in MEDLINE from 1966 to 2010, EMBASE reviews from 1991 to 2010 and the Cochrane Database of Systematic Reviews up to 2010. The methodological criteria selected were those established in the Scottish Intercollegiate Guidelines Network and the Agency for Health Care policy and Research, as well as those of the Jadad Quality Scale. Adjustment for the level of evidence and grade of recommendation was performed following the proposal of the GRADE group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). Sixteen pathological scenarios were selected and each of them was developed by groups of three experts. A feedback system was established with the five members of the Editorial Committee and with the entire Working Group. All discrepancies were discussed and consensus was reached over several meetings, with special emphasis placed on reviewing the levels of evidence and grades of recommendation. The Editorial Committee made the final adjustments before the document was approved by all the members of the Working Group. Finally, the document was submitted to the Scientific Committees of the two Societies participating in the Consensus for final approval. The present Recommendations aim to serve as a guide for clinicians involved in the management and treatment of critically-ill patients and for any specialists interested in the nutritional treatment of hospitalized patients (AU)

El Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) elaboró en 2005 unas recomendaciones para el soporte nutricional especializado del paciente crítico. Dado el tiempo transcurrido se consideró oportuno la revisión y actualización de dichas recomendaciones, planificándolas como un documento de consenso con la Sociedad Española de Nutrición parenteral y Enteral (SENpE). El objetivo primario planteado para el establecimiento de las recomendaciones fue evaluar la mejor evidencia científica disponible para las indicaciones del soporte nutricional y metabólico especializado en el paciente crítico. Las recomendaciones se han realizado por un panel de expertos con amplia experiencia en el soporte nutricional y metabólico de los pacientes en situación crítica y se han llevado a cabo entre octubre de 2009 y marzo de 2011. Se analizaron metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados y observacionales, revisiones sistemáticas y puestas al día referentes a pacientes críticos en edad adulta en MEDLINE de 1966 a 2010, EMBASE reviews de 1991 a 2010 y Cochrane Database of Systematic Reviews hasta 2010. Se seleccionaron los criterios metodológicos establecidos en la Scottish Intercollegiate Guidelines Network y los de la Agency for Health Care policy and Research, además de la escala de valoración de la calidad de Jadad, ajustando la gradación de la evidencia y la potencia de las recomendaciones siguiendo la propuesta del Grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). Se seleccionaron 16 situaciones patológicas que fueron desarrolladas, cada una, por grupos de 3 expertos, estableciéndose un sistema de feedback con los 5 miembros del Comité de Redacción y con la totalidad del Grupo de trabajo. En diferentes reuniones se discutieron y consensuaron todas las discrepancias, poniéndose especial énfasis en el repaso de los niveles de evidencia y grados de recomendación establecidos. El Comité de Redacción procedió al ajuste final para su presentación y aprobación definitiva por todos los miembros del Grupo de trabajo. Finalmente el documento se presentó a los comités científicos de las dos sociedades participantes del consenso para su aprobación definitiva. Las presentes recomendaciones pretenden servir de guía para los clínicos con responsabilidades en el manejo y tratamiento de los pacientes críticos y para todos los especialistas interesados en el tratamiento nutricional del paciente hospitalizado (AU)

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Liver failure and liver transplantation / Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia hepática y trasplante hepático

Patients with liver failure have a high prevalence ofmalnutrition, which is related to metabolic abnormalitiesdue to the liver disease, reduced nutrient intake andaltera tions in digestive function, among other factors.In general, in patients with liver failure, metabolic andnutritional support should aim to provide adequate nutrientintake and, at the same time, to contribute to patients’recovery through control or reversal of metabolic altera -tions. In critically-ill patients with liver failure, currentknowledge indicates that the organ failure is not the mainfactor to be considered when choosing the nutritionalregi men. As in other critically-ill patients, the enteralroute should be used whenever possible.The composition of the nutritional formula should beadapted to the patient’s metabolic stress.Despite the physiopathological basis classicallydescribed by some authors who consider amino acidimbalance to be a triggering factor and key element inmaintaining encephalopathy, there are insufficient datato recommend “specific” solutions (branched-chainamino acid-enriched with low aromatic amino acids) aspart of nutritional support in patients with acute liverfailure.In patients undergoing liver transplantation, nutrientintake should be started early in the postoperative periodthrough transpyloric access. Prevention of the hepatic alterations associated withnutritional support should also be considered in distinctclinical scenarios (AU)

Los pacientes con insuficiencia hepática presentan unaelevada prevalencia de malnutrición. Ésta se encuentrarelacionada, entre otros factores, con las alteraciones delmetabolismo derivadas de la enfermedad hepática, la disminución en la ingesta de nutrientes y las alteraciones enla función digestiva.De modo general, en los pacientes con insuficienciahepática, el soporte metabólico-nutricional debe tenercomo objetivo el aporte adecuado de los requerimientoscontribuyendo, al mismo tiempo, a la recuperación de lospacientes mediante el control o la reversión de las alteraciones metabólicas apreciadas. En los pacientes críticosque presentan insuficiencia hepática, los conocimientosactuales indican que ésta no parece ser un factor fundamental a la hora de considerar la pauta nutricional. Comoen otros pacientes críticos, la vía de aporte de nutrientesdebe ser la enteral, siempre que ello sea posible.La composición de la fórmula nutricional debe estaradaptada a la situación de estrés metabólico. A pesar de labase fisiopatológica, clásicamente descrita por algunosautores, que considera al disbalance de aminoácidos unfactor desencadenante y mantenedor de la encefalopatía,no hay datos suficientes para recomendar el empleo desoluciones “específicas” (enriquecidas en aminoácidosramificados y pobres en aminoácidos aromáticos) comoparte del soporte nutricional en los pacientes con insuficiencia hepática aguda.En los pacientes sometidos a trasplante hepático, elaporte de nutrientes debería iniciarse de manera precozen el postoperatorio mediante una vía de acceso transpilórica. La prevención de las alteraciones hepáticas asociadas al soporte nutricional debe ser también consideradaen diferentes situaciones clínicas (AU)

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Septic patient / Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico

Nutritional metabolic management, together with other treatment and support measures used, is one of the mainstays of the treatment of septic patients. Nutritional support should be started early, after initial life support measures, to avoid the consequences of malnutrition, to provide adequate nutritional intake and to prevent the development of secondary complications such as superinfection or multiorgan failure. As in other critically-ill patients, when the enteral route cannot be used to ensure calorie-protein requirements, the association of parenteral nutrition has been shown to be safe in this subgroup of patients. Studies evaluating the effect of specific pharmaconutrients in septic patients are scarce and are insufficient to allow recommendations to be made. To date, enteral diets with a mixture of substrates with distinct pharmaconutrient properties do not seem to be superior to standard diets in altering the course of sepsis, although equally there is no evidence that these diets are harmful. There is insufficient evidence to recommend the use of glutamine in septic patients receiving parenteral nutrition. However, given the good results and absence of glutamine-related adverse effects in the various studies performed in the general population of critically-ill patients, these patients could benefit from the use of this substance. Routine use of omega-3 fatty acids cannot be recommended until further evidence has been gathered, although the use of lipid emulsions with a high omega-6 fatty acid content should be avoided. Septic patients should receive an adequate supply of essential trace elements and vitamins. Further studies are required before the use of high-dose selenium can be recommended (AU)

El manejo metabólico nutricional constituye, junto al resto de medidas de tratamiento y soporte, uno de los pilares del tratamiento del paciente séptico. Debe iniciarse precozmente, tras la resucitación inicial, con el objetivo de evitar las consecuencias de la desnutrición, proveer el adecuado aporte de nutrientes y prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como la sobreinfección y el fracaso multiorgánico. Al igual que en el resto de pacientes críticos, cuando la ruta enteral es insuficiente para asegurar las necesidades caloricoproteicas, la asociación de nutrición parenteral ha demostrado ser segura en este subgrupo de pacientes. Los estudios que evalúan el efecto de farmaconutrientes específicos en el paciente séptico son escasos y no permiten establecer recomendaciones al respecto. Respecto a las dietas enterales con mezcla de sustratos con diferente capacidad farmaconutriente, su uso no parece aportar, hasta el momento actual, beneficios claros sobre la evolución de la sepsis respecto a las dietas estándar, aunque tampoco hay clara evidencia de que sean perjudiciales. A pesar de que no hay suficiente evidencia para recomendar el empleo de glutamina en el paciente séptico que recibe nutrición parenteral, este podría beneficiarse de su uso, dados los buenos resultados y la ausencia de efectos adversos atribuible a la glutamina en los diferentes estudios llevados a cabo en el conjunto de pacientes críticos. No se puede recomendar el empleo rutinario de ácidos grasos ω-3 hasta que dispongamos de mayor evidencia, aunque debe evitarse en estos pacientes el empleo de emulsiones lipídicas con alto contenido en ácidos grasos ω-6. El paciente séptico debe recibir un adecuado aporte de oligoelementos y vitaminas. El empleo de selenio a dosis altas requiere de mas estudios para poder recomendarlo (AU)

Trasplante hepático. Implicaciones nutricionales / Liver transplant. Nutritional implications

La mayoría de los pacientes candidatos a trasplante hepático presentan malnutrición de diversa magnitud. Debido a ello, pueden ser subsidiarios de un tratamiento nutricional con vistas a mejorar el estado nutricional y los resultados del trasplante. No obstante, el soporte preoperatorio es de difícil realización en muchos casos debido a múltiples factores entre los que se encuentran la situación clínica de los pacientes, los requerimientos diagnósticos, las pautas de tratamiento y la atención extrahospitalaria de los candidatos “estables”. En la fase postoperatoria, los pacientes deben recibir soporte nutricional del mismo modo que otros pacientes sometidos a cirugía mayor. La nutrición enteral precoz es el método más adecuado en la mayoría de los casos, para lo que es recomendable la colocación intraoperatoria de una vía de acceso transpilórico al tracto digestivo, habitualmente una sonda naso-yeyunal. La nutrición enteral debe mantenerse hasta que los requerimientos nutricionales puedan ser adecuadamente cubiertos mediante la ingesta oral. El tratamiento inmunosupresor, a través de sus efectos secundarios con incidencia metabólico-nutricional, contribuye de manera importante al desarrollo de problemas de esta índole tras el trasplante. Los pacientes precisan seguimiento nutricional no sólo para valorar la evolución de su estado de nutrición sino también para detectar, prevenir y tratar las alteraciones tardías que, como la obesidad, la hiperlipemia o la osteoporosis, aparecen con frecuencia en estos pacientes

Most of the patients who are candidate to liver transplant have varying degrees of hyponutrition. That is why they may be subsidiary to receive nutritional therapy soas to improve their nutritional status and the transplant outcomes. However, preoperative support is difficult to perform in many cases due to multiple factors among which the patients clinical situation, the diagnostic requirements, the therapeutic regimens, and extra-hospital care of the “stable” candidates may be listed. In the post-surgical phase, the patients must receive nutritional support in the same way other patients submitted to major surgery do. Early enteral nutrition is the most appropriate method in most of the cases, for which intraoperative placement of a transpyloric access to the digestive tract is recommended, usually through a naso-jejunal tube. Enteral nutrition should be maintained until nutritional requirements may appropriately be covered by oral feeding. Immunosuppressive therapy importantly contributes to the development of such problems after transplantation through its secondary metabolic-nutritional effects. The patients require nutritional follow-up not only to assess the evolution of their nutritional status but also to detect, prevent, and treat late-onset impairments such as obesity, hyperlipidemia, or osteoporosis, which commonly occur in these patients

Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico / Gastrointestinal complications in critically ill patients

Los pacientes críticos pueden presentar complicaciones gastrointestinales durante su ingreso. Las complicaciones de mayor relevancia clínica son la hemorragia digestiva y las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral. La hemorragia digestiva es poco frecuente en la actualidad gracias al empleo de medicación protectora de la mucosa gástrica y al uso cada vez más extendido de la nutrición enteral. Aunque la hemorragia obliga a modificar el tipo de soporte nutricional hasta el control de la misma, existen situaciones en las que la hemorragia no debería implicar necesariamente la suspensión de la dieta. Entre las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral, el aumento del residuo gástrico es la más frecuente. Esta elevada frecuencia es debida a las alteraciones de la motilidad gástrica inducidas por la propia situación de enfermedad grave y por las medidas terapéuticas aplicadas a los pacientes, como la medicación administrada. El empleo de fármacos procinéticos parece ser una medida útil en la prevención y el tratamiento del aumento del residuo gástrico, aunque en casos de persistencia puede ser necesario recurrir a la nutrición transpilórica. La presencia de complicaciones gastrointestinales tiene un efecto negativo sobre la cantidad de dieta aportada a los pacientes. Este déficit nutricional puede afectar también negativamente a la evolución de los pacientes, originando un incremento en las complicaciones infecciosas, en la estancia hospitalaria y en la mortalidad. El empleo de protocolos para la identificación y el manejo adecuado de las complicaciones gastrointestinales en los pacientes críticos puede ser un factor beneficioso en la evolución de los mismos

Critically ill patients may have gastrointestinal complications during hospital stay. The most clinically important complications are gastrointestinal hemorrhage and enteral nutrition-related complications. Currently, gastrointestinal hemorrhage is uncommon due to the use of medication protecting the gastric mucosa and the increasingly frequent use of enteral nutrition. Although GI hemorrhage makes necessary the modification of the type of nutritional support until the bleeding is under control, there are situations in which the hemorrhage does note necessarily imply fasting. Among enteral nutrition-related complications, the increase in gastric residue is the most frequent one. This high frequency is due to impairments in gastric motility induced by severe disease itself and therapeutic measures applied to patients, such the medication administered. The use of pro-kinetic drugs seems to be a useful measure for preventing and treating the increase in gastric residue, although in refractory cases transpyloric nutrition may be necessary. The presence of gastrointestinal complications has a negative effect on the amount of diet administered to the patients, with subsequent increase in infectious complications, hospital stay, and mortality. The use of identification protocols and appropriate management of gastrointestinal complications in critically ill patients may be beneficial in their clinical course

Contribución del soporte nutricional al tratamiento de las alteraciones neuro-musculares del paciente crítico / Contribution of nutritional support to treatment neuromuscular impairmets of critically ill patients

Las alteraciones neuromusculares que tienen lugar en el paciente crítico han sido atribuidas a factores como la situación séptica, la liberación de mediadores inflamatorioso el empleo de fármacos que afectan desfavorablemente a la función neuro-muscular. El papel de factores metabólicos y nutricionales en el desarrollo de esta patología ha recibido poca atención. En la actualidad, el empleo de protocolos de control intensivo de la glucemia podría tener gran interés en la prevención de las alteraciones neuro-musculares de los pacientes críticos. Los mecanismos exactos de la implicación de la hiperglucemia en esta patología son, todavía, desconocidos, aunque la evidencia de los datos procedentes de la investigación es importante. La miopatía caquectizante (atrofia muscular) tiene lugar de manera habitual como consecuencia de los cambios obligados por la respuesta metabólica al estrés. El efecto del aporte de nutrientes sobre la ganancia de masa muscular es muy limitado, por lo que deben estudiarse otras acciones dirigidas a recuperar, de manera más rápida, la masa muscular perdida. Deben evitarse pautas agresivas de renutrición con objeto de prevenir el síndrome de realimentación y el consiguiente mayor deterioro de la función muscular. El aporte de substratos específicos, como la glutamina, podría tener un efecto beneficioso en la recuperación de las alteraciones neuro-musculares del paciente crítico. No obstante, no existen aún datos para justificar su empleo si el único objetivo es la recuperación de la función neuro-muscular (AU)

Neuromuscular impairments occurring in the critically ill patient have been attributed to factors such as sepsis, release of inflammatory mediators, or the use of drugs unfavorably affecting neuromuscular function. The role of metabolic and nutritional factors in the development of this condition has received little attention. Currently, the use of protocols of intensive glycemia monitoring might be of great interest in preventing neuromuscular impairments in critically ill patients. The precise mechanisms of hyperglycemia involvement in this condition are still unknown, although evidence from research data is important. Cachectic myopathy (muscle atrophy) usually is the result of the obliged changes of metabolic response to stress. The effect of nutrients intake on muscle mass gaining is very limited, so that other actions aimed at more rapidly recovering lost muscle mass should be studied. Aggressive renutrition schedules should be avoided in order to prevent re-nutrition syndrome and further deterioration of muscle function. Intake of specific substrates, such as glutamine,might have a beneficial effect on recovering neuromuscular impairments in the critically ill patient. However, there are still no data to justify its use if the only purpose is to recover neuromuscular function (AU)